【별지 1호】

입찰공고번호 : 20210700837 - 00 입 찰 참 가 신 청 서
입찰 개요	입찰건명	구리샬롬의집 식자재 납품업체 모집	입찰일자		20 년 월 일
신청인	상 호 명		사업자번호
	업 태		종 목
	대 표 자		주민등록번호
	주 소
	전화번호		핸 드 폰
시설 현황	작업장규모		창고규모
	작업장위치		냉장/냉동고
차량 현황
	냉장/냉동차		기 타
납품가격기준		도매( ), 소매( ), 기타( )
물품구입방법		경매(당일, 전일), 업체와의 계약에 따라 정기적 구매( ), 기타( )
납품소요시간		시간 분 (거리: km)
입찰보증금	보증금액	일금 원정 (￦ )		사용인감	본 건의 입찰 및 계약에 사용할 인감을 다음과 같이 신고합니다.
	보증금율
	납부방법
대리인	본 입찰에 관한 일체의 권한을 다음의 자에게 위임합니다.
	소 속		전 화 번 호
	성 명		주민등록번호
2021년도 귀 기관의 식자재(부식) 납품업체 선정 공모에 공공사항을 모두 승낙하고, 상기 신청서 기재사항이 사실과 같음을 확인하여 별첨서류를 첨부하여 신청서를 제출합니다.
20 년 월 일
신청인 : (인)
구리샬롬의집 원장 귀하

【별지 2호】

업체 기초조사표			1. 아래 작성내용은 빠짐없이 기록할 것 2. 별지 서류를 빠짐 없이 제출할 것
NO	구 분	작 성 내 용		비고
1	취급식품의 배상 책임보험 가입여부 ※보험증 사본 첨부	1. 배상금 - 1 인 당 : 천만원 - 1사고당 : 천만원		필수
2	사업장 기구 ․ 시설 현황 ※사업장 사진 첨부	○ 전처리 작업범위(전체납품량기준) 직접작업( %), 위탁작업( %) ○ 전처리 작업시설 기구현황(총 종) ○ 농약검사실 기구현황(총 종) ○ 생채소 소독실 (총 종) ○ 시설현황 보관창고( ㎡),냉동고( ㎡),냉장고( ㎡), 숙성실( ㎡), 전처리 작업공간( ㎡) 농약검사실( ㎡),기타( ㎡)		필수
3	축ㆍ수산물 작업 HACCP 적용인증서 1부 ※최근서류 사본 첨부	1. 최근 인증일자 : 2. 인증확인서류 제출		해당 업체
4	냉동ㆍ냉장 탑차 현황 ※전 차량등록증 사본	1. 냉동․냉장 혼합차량 보유 (1t차량 대) 2. 냉동․냉장 구별차량 보유 (1t차량 대) 3. 일반 탑차 보유(1t차량 대) 4. 차량자체 온도조절기 부착차량 ( 대)		필수
5	직원현황	○ 정식직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) ○ 시간제직원 (사무실 명) (배송직원 명) (전처리작업자 명) * 영양사 (정식직원 명) (임시직원 명) * 위생사 (정식직원 명) (임시직원 명)		필수
6	2020년도 12월 기준 납품실적 ※별지3 양식 첨부	○ 사회복지기관 및 학교, 공공기관 (총 기관) ○ 타 급식업체 (총 업체)		필수
7	사업장(작업장) 및 냉동․냉장차량 정기소독 여부 ※최근 소독필증 사본	○ 작업장 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회) ○ 차량 소독업체명( )소독방법( )연소독횟수( 회)		필수
8	물품 단가표 제출 ※물품단가표 양식 첨부	○ 2020.12월 기준 단가표 작성 제출		필수
9	월단위, 카드로 단말기 결재 여부	가능 ( ) / 불가능( )		필수
10	팩스 또는 전자발주시스템 가능여부	가능 ( ) / 불가능( )		해당업체
11	위생영역 서비스 제공가능 여부	조리실 및 식당소독제공( ) / 수질검사( ) 위생점검( )		필수

【별지 3호】

납품 거래 실적 현황

◎ 납품기간 : 2018. 01. 01. ~ 2020. 12. 31. (최근3년 이내 거래실적 기입)

(단위 : 천원)

납품기관명	납품분야(품목)	납품(계약)기간	거래금액	납품기관 연락처

위 내용은 사실과 다름이 없으며 기재내용이 사실과 다름이 확인될 경우 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

20   년   월   일

[별지 4호]

청렴계약이행 서약서

당사는 ｢부패 없는 투명한 기업경영과 공정한 행정｣이 사회발전과 국가 경쟁력에 중요한 관건이 됨을 깊이 인식하며, 국제적으로도 OECD 뇌물방지 협약이 발효되었고, 부패기업 및 국가에 대한 제재가 강화되는 추세에 맞추어 청렴계약 취지에 적극 호응하여 ｢사회복지법인 가난한 마음의집｣에서 발주하는 식자재납품 입찰에 참여함에 있어 당사 임직원은 아래의 사항을 준수할 것을 서약합니다.

1. 입찰가격의 유지나 특정인의 낙찰을 위한 담합을 하거나, 다른 업체와 협정, 결의, 합의하여 입찰의 자유경쟁을 부당하게 저해하는 일체의 불공정한 행위를 않겠습니다.

○ 이를 위하여 경쟁입찰에서 특정인의 낙찰을 위하여 담합을 주도한 것이 사실로 드러날 경    우, ｢구리샬롬의집｣에서 발주하는 제반 입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

○ 경쟁입찰에 있어서 입찰자간에 서로 상의하여 미리 입찰가격을 협정하거나 특정인의 낙찰    을 위하여 담합을 한 사실이 드러날 경우, ｢구리샬롬의집｣이 시행하는 제반 입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 1년 동안 참여하지 않고,

○ 위와 같이 담합 등 불공정행위를 한 사실이 드러날 경우 독점규제 및 공정거래에 관한 법    률에 따라 공정거래위원회에 고발하여 과징금 등을 부과토록 하는데 일체의 이의를 제기하지    않겠습니다.

2. 입찰, 계약체결 및 계약이행 과정에서 관계담당자에게 직⋅간접적으로 금품, 향응 등의 부당한 일을 제공하지 않겠습니다.

○ 이를 위하여 입찰, 계약의 체결 또는 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등    을 제공함으로써 입찰에 유리하게 작용되어 계약이 체결되었거나, 계약이행 과정에서 편의를    받아 부실하게 납품한 사실이 드러날 경우에는 ｢구리샬롬의집｣에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한처분을 받은 날로부터 2년 동안 참가하지 않겠으며,

○ 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이     드러날 경우에는 ｢구리샬롬의집｣에서 시행하는 제반입찰에 참가자격 제한 처분을 받은 날로부터 6개월 동안 참가하지 않겠습니다.

3. 입찰, 계약체결 및 계약이행과 관련하여 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공한 사실이 드러날 경우에는 계약체결 이전의 경우에는 낙찰자 결정 취소, 계약이행 전에는 계약취소, 계약이해 후에는 당해 계약의 전부 또는 일부계약을 해제 또는 해지하여도 감수하겠으며, 민⋅형사상 이의를 제기하지 않겠습니다.

4. 회사 임⋅직원이 관계담당자에게 금품, 향응 등을 제공하거나 담합 등 불공정 행위를 하지 않도록 하는 회사윤리강령과 내부비리 제보자에 대해서도 일체의 불이익 처분을 하지 않는 사규(내규)를 제정토록 노력하겠습니다.

위 청렴계약 서약은 상호신뢰를 바탕으로 한 약속으로써, 반드시 지킬 것이며, 낙찰자로 결정될 시 본 계약내용을 그대로 계약특수조건으로 계약하여 이행하고, 입찰참가자격 제한, 계약해지 등 ｢구리샬롬의집｣의 조치와 관련하여 당사가 ｢구리샬롬의집｣을 상대로 손해배상을 청구하거나 당사를 배제하는 입찰에 관하여 민⋅형사상 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 서약합니다.

20    년     월     일

주          소 :

상    호    명 :

사업자등록번호 :

대표자   성 명 :                       (인)

구리샬롬의집 원장 귀하

[별지 5호]

사 용 인 감 계

사용인감	인적사항
	업 체 명 : 주 소 : 대 표 자 :

위 인감은 상기인이 사용하는 인감으로서 ｢구리샬롬의집｣에서 시행하는 『구리샬롬의집』 입찰에 대한 전반업무에 사용하겠으며, 위 인감사용으로 인한 법률상 모든 책임은 상기인이 질 것을 확약하고 이에 사용인감계를 제출합니다.

붙임.  인감(법인)증명서 1부.  끝.

20    .      .      .

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :                      (인)

구리샬롬의집 원장 귀하

[별지 6호]

입찰결과 이행각서

입찰공고번호		입찰일자	20 . .
입찰건명	구리샬롬의집 식자재 납품업체 모집

본 업체는 상기에 제시된 입찰건의 사업자 선정결과에 대하여 어떠한 이의를 제기하지 않을 것을 약속하며, 협상대상자로 선정되었을 경우에도 주관시설과 협상결렬시 차 순위 업체로 협상이 양도되는 것에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않을 것을 확약하며, 이에 이행각서를 제출합니다.

20   .        .        .

업 체 명 :

주    소 :

대 표 자 :                   (인)

구리샬롬의집 원장 귀하

[별지 7호]

개인정보 수집․이용․제공 동의서

본인은 개인정보보호법 제15조에 따라 다음의 정보를 수집하여 활용하는데 동의하며, 구리샬롬의집 식자재 납품업체 선정 입찰 업무처리를 위하여 개인정보를 제공하는 것에 동의합니다.

① 기본 개인정보 수집․이용

개인정보의 수집 및 이용목적	구리샬롬의집 식자재 납품업체 선정
수집하는 기본 개인정보 항목	○ 필수항목 : 성명, 주소, 생년월일, 전화번호
개인정보 보유 및 이용 기간	1년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시, 입찰참가가 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제15조의 규정에 의거하여 본인의 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

② 개인정보 제3자 제공

개인정보를 제공받는 자	구리샬롬의집
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용 목적	구리샬롬의집 식자재 납품업체 선정
제공되는 개인정보 항목	제공한 개인정보 일체
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	2021년 급식납품업체 선정평가 후, 1년
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시, 입찰참가가 어려워질 수 있습니다.
본인은 개인정보보호법 제17조의1 규정에 의거하여 본인의 개인정보가 제3자에게 제공됨에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용에 동의합니다.

20     년       월       일

성명 :                 (인)

구리샬롬의집 원장 귀하

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.